日本の高額療養費制度は皆保険の屋台骨：アメリカUSAプランが示す医療保険改革の本質

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日本の高額療養費制度は皆保険の屋台骨：アメリカUSAプランが示す医療保険改革の本質

米国医療経済学者ダナ・ゴールドマン氏が提唱する「USAプラン」から読み解く、高額療養費制度の重要性と日本への示唆

岡大徳

Jan 01, 2026

日本では高額療養費制度の変更が議論されています。UCLA准教授の津川友介氏は、自身のnote記事「日本の高額療養費制度と、いまアメリカで議論されている最先端の医療保険制度の関係について」（2025年12月25日公開）で、アメリカの医療経済学者ダナ・ゴールドマン氏が提唱する「USAプラン」を紹介し、日本の高額療養費制度が皆保険制度における「ど真ん中」の問題であると指摘しています。本記事では、津川氏のnote記事で紹介された内容を基に、高額療養費制度の本質と日本への示唆を解説します。

高額療養費制度は、医療費の自己負担に上限額を設ける制度です。津川氏によれば、この制度は他国では「破滅的医療費保険制度（Catastrophic health insurance）」と呼ばれ、国民を破滅的医療費から保護するものです（出典：津川友介氏note記事、2025年12月25日）。世界保健機関（WHO）は、破滅的医療費を「家計の医療費自己負担額が家計の支払い能力の40%を超える状態」と定義しており、この状態では他の基本的な生活必需品が賄えなくなります。アメリカでは、医療に市場原理の効率性を維持しながら皆保険のような状態を達成する方法が議論されており、ダナ・ゴールドマン氏の「USAプラン」はその代表例です。この新しい医療保険プランは、すべての医療サービスをカバーするのではなく、セーフティネットとして機能するという考え方に基づいています。

USAプランの設計：所得に応じた自己負担構造

USAプランは、65歳未満の国民を対象に、所得ベースの自己負担額構造を採用しています（出典：津川友介氏note記事、2025年12月25日）。年収75,000ドル以下の家族には医療が無料で提供されます。年収75,000ドルを超える家族では、所得の10%までが免責金額となり、この金額までは保険は何もカバーしません。例えば、年収100,000ドルの4人家族の場合、1人あたりの自己負担額は2,500ドルです。

自己負担額には上限があります（出典：同上）。個人の自己負担額は1人あたり年間7,500ドル、または年収300,000ドルの4人家族の場合は年間3万ドルが上限です。平均すると、アメリカ人は約1,300ドルの個人自己負担額に直面することになります。予防医療や慢性疾患治療など、独立した第三者機関が「高価値医療」と認定した医療サービスは、自己負担から除外されます。この除外条項は、医療費の自己負担の障壁が必要な予防医療を妨げないようにしながら、日常的な医療サービスを受けるかどうかに関してより合理的な判断をすることを目的としています。

USAプランの経済哲学：モラルハザードの抑制とセーフティネットの両立

ゴールドマン氏の提案は、日常的な軽症医療に対するモラルハザードを引き起こす医療保険のデメリットを取り除くものです（出典：津川友介氏note記事、2025年12月25日）。津川氏は別のnote記事「モラルハザードとは、コンビニ受診のことである」（2024年10月16日公開）で、モラルハザードについて詳しく解説しています。モラルハザードとは、医療保険の影響で患者が支払う価格が市場価格よりも低くなっているため、本来必要としているサービスよりも多くの量のサービスを消費してしまう現象のことです。日本で言われている「コンビニ受診」のことを経済学ではモラルハザードと呼び、医療保険のようなシステムがあるときに起こるべくして起こる人間の行動パターンの変化を指します。

ランド医療保険実験により、医療サービスの価格弾力性は-0.2～-0.3であることが判明しました（出典：津川友介氏note記事「モラルハザードとは、コンビニ受診のことである」、2024年10月16日）。これは、自己負担の価格が10%上昇すると、患者が希望する医療サービスの量が2～3%下がることを意味します。USAプランは、この経済原理を活用し、日常的な医療サービスに関して国民がより合理的な判断をすることを促します。

一方で、USAプランはセーフティネットとして高額な医療費による経済的リスクから国民を守ります（出典：津川友介氏note記事、2025年12月25日）。高額な医療費負担によって不幸になってしまう人や、破産してしまう人を防ぐという、医療保険の本来の役割を果たします。ゴールドマン氏は、医療保険は「すべての人にすべての医療サービスを提供する必要はないが、すべての人に対するセーフティネットであるべき」という考え方を示しています。

高額療養費制度の国際的位置づけと日本の課題

高額療養費制度は日本特有のものではありません（出典：津川友介氏note記事、2025年12月25日）。津川氏によれば、ほぼすべての先進国で存在する制度です。ゴールドマン氏のUSAプランのように、これさえきちんと維持しておけば、あとは100%自己負担であっても「皆保険」の目的は達成できると考えられているような、皆保険の屋台骨とも言える制度です。

津川氏は、アメリカやシンガポールのように、健康リスクに関して自己責任の価値観の強い国であっても、そして医療保険への加入を義務としない国であっても、高額療養費制度だけは維持しておく必要があると考えられていると指摘しています（出典：同上）。この点は、高額療養費制度が単なる補助的な制度ではなく、医療保険制度の根幹をなすものであることを示しています。

USAプランの自己負担額の上限額と比べても、日本の高額療養費制度の上限額は現時点でも高く、さらに今後引き上げられることが検討されており、皆保険としての役割を果たさなくなってきていることを示唆しています（出典：同上）。ダナ・ゴールドマン氏とキップ・ハゴピアン氏は、論文「The Health-Insurance Solution」（National Affairs, 2012）において、破滅的医療費保険の設計原理を詳細に論じており、所得に応じた免責金額の設定や自己負担上限額の重要性を強調しています。

日本への示唆：窓口負担割合と上限額のトレードオフ

津川氏は、USAプランが示す重要な示唆として次の点を指摘しています（出典：津川友介氏note記事、2025年12月25日）。日本の医療費の窓口自己負担は現在1～3割ですが、USAプランが意味しているのは、窓口負担割合を5割などに上げても、高額療養費制度の自己負担上限額を低めに設定しておけば、国民が医療サービスによる経済的リスクを負うことはないということです。

この考え方は、医療保険制度の設計において重要な選択肢を提示しています。日常的な医療サービスでは患者がより多くを自己負担することで、医療サービスの価値を意識した受診行動を促す一方、高額な医療費が発生した場合には確実に保護されるという、メリハリのある制度設計が可能になります。

津川氏は、日本の高額療養費制度をどうするかは、日本の皆保険制度における枝葉の問題ではなく、「ど真ん中」の問題であると強調しています（出典：同上）。日本が「皆保険が崩壊した国」とならないためにも、①高額療養費制度の上限額を上げるのか、それとも②窓口自己負担割合を上げるのか、どちらの方がより国民の求める制度なのか、国民的議論が必要だと指摘しています。

まとめ

高額療養費制度は、破滅的医療費から国民を守る皆保険の屋台骨です。アメリカで議論されているダナ・ゴールドマン氏のUSAプランは、高額療養費制度を軸としたセーフティネットの重要性を示しています。このプランは、日常的な医療でのモラルハザードを抑制しながら、高額な医療費から国民を守るという、医療保険の本質的な役割を明確にしています。日本では高額療養費制度の上限額引き上げが検討されていますが、これは皆保険制度の根幹に関わる問題です。窓口自己負担割合と上限額のトレードオフを含め、国民的議論が求められています。