心不全は、退院後に再入院をくり返しやすい疾患です。再入院のたびに、患者の心機能は低下します。同時に、患者の生活の質も損なわれます。こうした再入院を防ぐには、退院後の継続した管理が欠かせません。しかし、退院後の継続管理を評価するしくみは、これまで十分ではありませんでした。そこで令和8年度診療報酬改定では、心不全再入院予防継続管理料が新設されました。本記事では、この新しい管理料のしくみと算定のポイントを解説します。
心不全再入院予防継続管理料は、急性心不全の入院から退院後の外来までを一貫して評価する点数です。本管理料は、イ・ロ・ハの3区分で構成されます。イは、入院中に1回算定する区分です。ロとハは、退院後の外来で月1回算定する区分です。これらの算定には、多職種による介入が求められます。さらに、施設基準では、地域連携の体制が求められます。
新設の背景：再入院予防を地域全体で推進する
心不全再入院予防継続管理料は、心不全の再入院予防を推進する目的で新設されました。急性心不全で入院した患者は、退院後に再入院するリスクが高い患者です。このリスクを下げるには、早期からの介入と退院後の継続管理が必要です。そこで本管理料は、入院中の早期介入から退院後の地域連携までを、一連の取組として評価します。
この取組の特徴は、多職種による介入にあります。心不全の管理には、薬物治療だけでなく、療養指導・食事指導・運動指導が欠かせません。これらの指導は、医師・看護師・薬剤師・管理栄養士がそれぞれの専門性をいかして担います。本管理料は、こうした多職種の共同による介入を評価します。
点数体系：入院中のイと退院後のロ・ハ
本管理料は、入院中のイと退院後のロ・ハの3区分で構成されます。イは、入院中の早期介入を評価する区分です。ロとハは、退院後の外来での継続管理を評価する区分です。各区分の点数は、次のとおりです。イは、入院中に1回算定する区分で、1,000点です。ロは、退院後の外来で月1回算定する区分で、6回目までが700点、7回目以降が225点です。ハも、退院後の外来で月1回算定する区分で、6回目までが400点、7回目以降が225点です。
イは、入院中に1回だけ算定する区分です。算定の対象は、急性心不全で入院した患者です。この患者に対し、再入院予防を目的とした計画的な評価と治療を行った場合に算定します。
ロとハは、退院後の外来で算定する区分です。いずれも、入院中にイを算定した患者が対象です。つまり、入院中にイを算定し、退院後にロまたはハで継続管理する流れになります。算定は、初回算定日の属する月から1年を限度に、月1回行います。ロは、多職種の共同による評価と治療を行う場合の区分です。ハは、継続した評価と治療を行う場合の区分です。両者の点数差は、介入の手厚さの違いを反映します。
対象患者と算定要件：ガイドラインに基づく評価が前提
本管理料を算定するには、ガイドラインに基づく評価と治療が前提となります。算定の対象は、慢性心不全の急性増悪を含む急性心不全で入院した患者です。この患者に対し、関係学会の「心不全診療ガイドライン」に基づく評価を行います。具体的には、心機能の評価・原因精査・リスク評価を実施します。
イの算定には、入院中の運動療法の実施も要件となります。心不全の患者には、薬物治療に加えて運動療法が有効です。そのため、イを算定する患者には、入院中に運動療法を実施します。あわせて、療養指導・食事指導・運動指導を、必要に応じて個別に実施します。
なお、本管理料には、併算定できない点数があります。心不全を主病とする特定疾患療養管理料は、本管理料と併せて算定できません。地域包括診療料も、原則として併算定できません。ただし、慢性心不全以外の慢性疾患もあわせて持つ患者について算定する場合は、地域包括診療料を併算定できます。また、ロについては、外来栄養食事指導料や心大血管疾患リハビリテーション料などを、同一日に算定できません。
施設基準：多職種の配置と地域連携の体制
施設基準では、多職種の配置と地域連携の体制が求められます。まず、心不全の診療を行う十分な体制が必要です。この体制には、医師・看護師または保健師・薬剤師・管理栄養士を適切に配置します。これらの職種が共同して、心不全の管理にあたります。
イを算定する病棟には、入院基本料の要件もあります。対象となるのは、一般病棟入院基本料の届出を行った病棟です。また、7対1または10対1入院基本料の病棟も対象です。ただし、後者は特定機能病院入院基本料または専門病院入院基本料に限られます。
まとめ：入院から退院後まで一貫して支える新評価
心不全再入院予防継続管理料は、再入院予防を推進する目的で新設されました。本管理料は、入院中のイと退院後のロ・ハの3区分で構成されます。算定には、ガイドラインに基づく評価と多職種の介入が要件となります。さらに、施設基準では、地域連携の体制が求められます。この新評価により、心不全の患者は、入院から退院後まで一貫した管理を受けられます。
