令和8年度診療報酬改定の個別改定項目に、「Ⅲ－５－５ 難病患者等に対する適切な医療の評価－② 臓器移植手術に係る評価の新設」が盛り込まれました。臓器移植を担う施設は、いつ来るか分からない臓器提供の連絡に備え、365日対応可能なチームを維持しています。しかし、この待機体制そのものは、これまで手術料の中で正面から評価されてきませんでした。本稿では、新設される「臓器移植実施体制確保加算」について、新設の背景、加算の中身、実務上の押さえどころの3点を整理します。
臓器移植実施体制確保加算は、臓器採取術及び臓器移植術の所定点数に400％を上乗せする、極めて大型の加算です。新設の背景には、移植実施施設が負う待機体制と緊急対応の負担があります。加算の対象は、肺・心・肝・膵・小腸・腎に係る採取術及び移植術です。算定には、臓器提供施設や臓器あっせん機関等と連携して当該手術を行うことが求められます。
1. 新設の背景：移植実施施設が抱える「見えない負担」
臓器移植実施体制確保加算が新設される背景には、移植実施施設の体制整備が持つ特殊性があります。中央社会保険医療協議会（中医協）は、この特殊性を「臓器移植施設の体制整備について」という論点として提示しました。以下では、その特殊性を、待機体制、人員投入、手術の緊急性という3つの側面から確認します。
第1の側面は、年間の実施件数に比して過大な待機体制です。臓器移植の実施体制を有する大学病院等において、移植を担当する診療科の手術件数は多くとも年間30件程度にとどまります。それでも各診療科は、臓器あっせん機関からの連絡に備え、チームとして365日対応可能な体制を整えています。この体制維持コストは、実際に手術を行った回数だけでは回収できません。
第2の側面は、1事例あたりの人員投入の大きさです。脳死症例発生の可能性に係る連絡を受けてから移植手術が終了するまで、10名程度の医師が約3日間業務に当たります。中医協資料では、1回の提供事例において1つの診療科から必要となる人員として、院内調整スタッフ（医師）2人、ドナー手術チーム（外科医）4人、レシピエント手術チーム（外科医）4人程度と提供臓器の処置を担当する外科医2〜3人が挙げられています。さらに、臓器搬送は原則として公共交通機関で行われるため、医師自身が臓器を運びます。摘出手術は深夜・未明に及ぶことが多く、事例の約6割で計13〜24時間の移動が発生します。
第3の側面は、手術の緊急性がもたらす院内調整の困難です。移植手術は全例が緊急手術となります。しかも一般の緊急手術と異なり、移植手術チーム以外にも麻酔科医や手術室スタッフの確保が必要です。診療科の余剰人員だけでは対応できないため、定時手術との並列実施が難しく、定時手術が延期される例も発生しています。加えて、移植手術の開始時刻はドナー手術の時刻に左右されるため、移植実施施設の都合だけでは決められません。
2. 加算の内容：対象患者・対象手術・算定要件・点数
臓器移植実施体制確保加算は、対象患者、対象手術、算定要件、点数の4点で整理できます。対象患者は、臓器採取術又は臓器移植術を算定する患者です。対象手術は、K区分番号で個別に指定された採取術及び移植術です。算定要件は、臓器提供施設及び臓器あっせん機関等との連携です。点数は、当該手術の所定点数の100分の400に相当する点数です。
対象手術は、K区分番号で個別に列挙されています。臓器別に整理すると、次のとおりです。
肺：K514-3、K514-4
心・心肺：K605からK605-4まで
肝：K697-6、K697-7
膵・膵腎：K709-2からK709-6まで
小腸：K716-5、K716-6
腎：K779-2、K780
※臓器の区分は区分番号の系列に基づく整理です。各枝番の正式名称、及び生体由来か死体由来かの別は、診療報酬点数表でご確認ください。
対象手術には、採取術と移植術の双方が含まれます。この点が、加算の設計思想をよく表しています。移植実施施設は、レシピエントへの移植術だけでなく、ドナー手術チームを提供施設へ派遣して採取術も担うためです。採取術と移植術を一体で評価することで、1つの提供事例に投入される人的資源の全体をカバーする形になっています。
算定要件は、他機関との連携です。ここで注意したいのは、個別改定項目の中で連携先の書き方が2通りある点です。「第2 具体的な内容」は「臓器提供施設、臓器あっせん機関若しくは他の保険医療機関と連携して」と記載しています。一方、［算定要件］は「臓器提供施設及び臓器あっせん機関等と連携して」と記載しています。前者はいずれかとの連携で足りるとも読め、後者は双方との連携を求めるとも読めます。どちらの解釈が正しいかは、告示及び留意事項通知で確認する必要があります。移植医療は、提供施設、あっせん機関、移植実施施設の3者が役割を分担して初めて成立します。連携を要件に据えた点には、この分担構造を診療報酬上も明確に位置づける狙いがうかがえます。
点数は、所定点数の100分の400です。つまり、加算額は当該手術の所定点数の4倍にあたり、加算を含めた合計は所定点数の5倍となります。仮に所定点数が10万点の手術であれば、加算だけで40万点が上乗せされる計算です。加算の水準としては大きく、移植実施体制の確保を重点的に後押しする趣旨がうかがえます。
3. 実務上の押さえどころ：関連項目との関係と今後の確認事項
臓器移植実施体制確保加算を正しく理解するには、関連する既存の評価との違いを押さえることが有効です。既存の評価には、脳死臓器提供管理料とDPCの体制評価指数があります。いずれも臓器「提供」側に着目した評価です。これに対して今回の加算は、臓器「移植」を実施する側の体制に着目します。
脳死臓器提供管理料は、ドナーに対する脳死判定やコーディネート等の費用を包括的に評価する項目です。同管理料の請求はレシピエントに対して行われ、提供側の医療機関との分配は相互の合議に委ねられています。なお同管理料についても、今回の改定では「① 脳死臓器提供管理料の見直し」として、認定ドナーコーディネーターの配置や省令改正を踏まえた評価の見直しが予定されています。
DPCの体制評価指数では、令和6年度改定において、法的脳死判定後の臓器提供の実績が評価されています。ただしこの評価も、臓器を提供した施設の実績を見るものです。移植を実施する側の待機体制を手術料に上乗せして評価する仕組みは、今回が新たな一歩となります。
今後の確認事項は、例年どおりであれば3月に発出される告示及び留意事項通知です。個別改定項目の段階では、施設基準の有無、連携先の範囲、算定に当たって求められる記録の範囲までは示されていません。特に、前章で触れた連携先の書き方の違いは、算定可否に直結します。対象となる医療機関は、告示及び通知の内容を確認したうえで、連携の実態を診療録等にどう記録するかを事前に整理しておくことが望まれます。
まとめ
令和8年度診療報酬改定では、臓器移植実施体制確保加算が新設されます。新設の背景には、年間最大30件の手術のために365日体制を維持し、1事例に10名程度の医師を約3日間投入するという、移植実施施設の負担があります。加算の対象は、肺・心・肝・膵・小腸・腎に係る採取術及び移植術です。算定には、臓器提供施設や臓器あっせん機関等との連携が求められます。点数は所定点数の100分の400であり、加算の水準としては大きなものです。ただし連携先の範囲や記録の要否など、実務に直結する部分は告示及び留意事項通知を待つ必要があります。
