令和8年度診療報酬改定は、外来医療でデータに基づく評価を推進します。従来の外来データ提出加算は、データ提出の有無だけを評価していました。本稿は、この加算を再編して新設される「充実管理加算」を解説します。
充実管理加算は、データ提出を前提としつつ、上位区分ほど生活習慣病管理の実績を高く評価します。具体的には、従来の外来データ提出加算（50点）が、充実管理加算へ再編されます。この充実管理加算は、患者の主病ごとに、実績水準に応じた3段階の点数を設定します。さらに、経過措置により、既存の届出医療機関は1年間、最上位の実績要件を満たすものとみなされます。
見直しの背景と目的
今回の見直しは、提出データを診療の質の評価につなげることを目的とします。背景には、外来医療でデータに基づく適切な評価を推進する方針があります。この方針のもと、診療報酬の請求状況や治療管理の状況といった診療内容のデータが、医療機関から継続的に提出されてきました。
しかし、従来の外来データ提出加算は、これらのデータの提出体制だけを評価していました。つまり、提出されたデータが示す診療の質は、評価の対象外でした。そこで今回の改定は、ガイドライン等に沿った質の高い生活習慣病管理を行う医療機関を、より高く評価する仕組みへと見直します。
あわせて、医療機関に提出を求めるデータは簡素化されます。今回の改定は、この簡素化を踏まえて評価体系を見直します。見直しにより、評価の対象は提出体制から診療の質へと広がります。
充実管理加算の点数体系
充実管理加算は、3つの主病ごとに、実績水準に応じた3段階の点数を設定します。対象となる主病は、脂質異常症、高血圧症、糖尿病の3つです。これらの主病それぞれに、充実管理加算1から3までの3段階が用意されます。
脂質異常症を主病とする場合、点数は3段階に分かれます。充実管理加算1は30点、充実管理加算2は20点、充実管理加算3は10点です。
高血圧症を主病とする場合も、同じ3段階の点数が設定されます。充実管理加算1は30点、充実管理加算2は20点、充実管理加算3は10点です。
糖尿病を主病とする場合も、同様に3段階の点数が設定されます。充実管理加算1は30点、充実管理加算2は20点、充実管理加算3は10点です。
なお、これらの加算は、生活習慣病管理料（Ⅰ）と生活習慣病管理料（Ⅱ）のいずれにも共通して適用されます。
段階を区分する施設基準
充実管理加算の3段階は、生活習慣病管理の実績水準によって区分されます。いずれの段階も、外来患者の診療内容に関するデータを継続的かつ適切に提出する体制を、共通の前提とします。この共通の前提に、管理実績の要件が段階ごとに上乗せされます。
充実管理加算1は、管理につき十分な実績を有する医療機関が対象です。データ提出体制に加えて、主病の管理で十分な実績が求められます。この最上位の段階に、30点が設定されます。
充実管理加算2は、管理につき相当の実績を有する医療機関が対象です。データ提出体制に加えて、主病の管理で相当の実績が求められます。この中位の段階に、20点が設定されます。
充実管理加算3は、データ提出体制を満たす医療機関が対象です。管理実績の要件はなく、データ提出体制だけが求められます。この基本の段階に、10点が設定されます。
既存届出医療機関への経過措置
経過措置は、既存の届出医療機関に準備期間を設けます。対象は、令和8年3月31日時点で外来データ提出加算（注4）の届出を行っている医療機関です。これらの医療機関には、新基準への移行を円滑にするための猶予が認められます。
具体的には、対象の医療機関は、令和9年3月31日までの間、充実管理加算1の実績要件を満たすものとみなされます。この間、医療機関は十分な実績の要件を改めて満たさなくても、最上位の段階で算定できます。経過措置の終了後は、実際の実績水準に応じた段階で算定します。
まとめ
令和8年度診療報酬改定は、外来データ提出加算を充実管理加算へ再編します。この充実管理加算は、データ提出体制に加えて、生活習慣病管理の質を評価します。点数は、脂質異常症・高血圧症・糖尿病の主病ごとに、実績水準に応じた3段階で設定されます。既存の届出医療機関には、令和9年3月31日までの経過措置が設けられます。
