通院・在宅精神療法は、診察時間と実施者が精神保健指定医であるかどうかによって、評価が分かれてきました。しかし、初診日の評価は「60分以上」の区分しかなく、30分以上60分未満の初診は初診日以外の診療と同じ区分（イ及びロ以外の場合）で算定していました。令和8年度診療報酬改定は、質の高い精神医療の提供を推進する観点から、この通院・在宅精神療法の要件と評価を見直します。本稿では、その見直し内容を3つの変更点に整理してお伝えします。
見直しの内容は、初診の評価を手厚くする一方で、精神保健指定医以外の医師による精神療法に体制の裏づけを求めるものです。第一に、精神保健指定医による初診30分以上60分未満の区分を新設し、550点を評価します。第二に、精神保健指定医による初診60分以上の評価を、通院・在宅ともに650点へ引き上げます。第三に、精神保健指定医以外の医師が行う場合について、新設の施設基準を届け出ていない医療機関では所定点数の100分の60に減算します。
1. 初診30分以上60分未満に550点を新設
新設された区分は、精神保健指定医が初診日に30分以上60分未満の精神療法を行った場合を評価します。点数は通院精神療法・在宅精神療法ともに550点です。現行では同じ診療を「イ及びロ以外の場合」（通院は30分以上、在宅は30分以上60分未満）として410点で算定していたため、実質140点の引上げとなります。なお、この新設区分は精神保健指定医が行う場合に限られます。精神保健指定医以外の医師が初診日に30分以上60分未満の精神療法を行った場合は、引き続き「イ及びロ以外の場合」で算定します。
この新設の背景には、初診で把握すべき情報の多さがあります。精神科の診察では、例えばうつ病において把握すべき情報が多岐にわたり、これらは初診時に把握することが望ましいと考えられています。実際にNDBデータでも、30分以上の通院・在宅精神療法のうち一定程度が初診患者に対するものでした。中央社会保険医療協議会では、精神科外来において初診をより積極的に診療する体制を確保する必要があるとして、初診の評価のあり方が論点に挙げられていました。
一方で、初診日の算定には従来からの時間要件があります。現行の留意事項では、初診料を算定する初診の日に通院・在宅精神療法を行った場合、診療に要した時間が30分を超えたときに限り算定できるとされています。新設区分「30分以上60分未満」とこの時間要件との関係は、今後発出される通知で確認が必要です。
2. 初診60分以上の評価を650点へ引上げ
引上げの対象は、精神保健指定医が初診日に60分以上の精神療法を行った場合です。通院精神療法は600点から650点へ、在宅精神療法は640点から650点へ改定されます。この改定により、精神保健指定医が行う初診60分以上の点数は、通院・在宅ともに650点でそろいます。
この引上げは、精神保健指定医が地域で果たす役割をさらに評価する趣旨によるものです。他方、精神保健指定医以外の場合の点数は、改定案で「（略）」とされており、変更が示されていません。結果として、初診60分以上における精神保健指定医と指定医以外の点数差は、現行よりも拡大します。
■ 初診日の評価（精神保健指定医が行う場合）
【通院精神療法】
60分以上
600点 → 650点
30分以上60分未満
（410点）→ 550点（新設）
【在宅精神療法】
60分以上
640点 → 650点
30分以上60分未満
（410点）→ 550点（新設）
※（ ）内は、現行「イ及びロ以外の場合」で算定していた場合の点数です。
3. 精神保健指定医以外の場合に施設基準を新設
新設される算定要件（注13）は、精神保健指定医以外の医師が行う通院・在宅精神療法を対象とします。厚生労働大臣が定める施設基準に適合するものとして地方厚生局長等に届け出た医療機関以外で行われる場合、所定点数の100分の60に相当する点数を算定します。対象は、通院・在宅ともに措置入院退院後の患者に係る区分（イ）を除く各区分の「精神保健指定医以外の場合」です。
減算の影響は、点数に置き換えると明確になります。ただし、改定案では精神保健指定医以外の場合の点数が「（略）」とされており、点数そのものは示されていません。以下は現行点数が据え置かれる前提での試算です。通院精神療法の初診60分以上（指定医以外）は550点から330点、30分以上は390点から234点、30分未満は290点から174点となります。在宅精神療法の初診60分以上（指定医以外）は、600点から360点となります。
届出に必要な施設基準（一の一の九）は、次の2つの要件のいずれかを満たすことです。
精神科救急医療を行う体制が整備されている保険医療機関で実施されていること
当該療法が精神医療に十分な経験を有する医師により行われていること
この施設基準を届け出ていない場合には、減算に加えて2つの制限がかかります。まず、当該患者に対して1回の処方で3種類以上の抗うつ薬または3種類以上の抗精神病薬を投与した場合には、算定できません。次に、注9に規定する心理支援加算を別に算定できません。
4. 医療機関に求められる実務対応
実務対応は、届出の判断と初診体制の設計という2つの作業に分かれます。いずれも、自院の医師構成と診療体制を起点に検討します。
届出の判断では、精神保健指定医以外の医師が精神療法を担当しているかどうかを最初に確認します。担当している場合には、精神科救急医療の体制または医師の経験という2要件のいずれを満たせるかを整理します。いずれも満たせない場合には、精神保健指定医以外の医師が行う精神療法が100分の60の算定となる前提で、収支への影響を見積もります。
初診体制の設計では、初診に30分以上を確保できる予約枠の運用が要点になります。あわせて、診療に要した時間を診療録に確実に記録する運用も欠かせません。30分以上60分未満と60分以上では点数が100点異なるため、時間の記録が算定の根拠となります。
まとめ：初診を手厚く、質は施設基準で担保
令和8年度診療報酬改定における通院・在宅精神療法の見直しは、初診の評価を手厚くする方向と、質を施設基準で担保する方向の2つで構成されます。初診については、精神保健指定医による30分以上60分未満に550点を新設し、60分以上を通院・在宅ともに650点へ引き上げます。精神保健指定医以外の医師が行う場合については、施設基準を届け出ない医療機関で所定点数の100分の60に減算します。自院の医師構成と初診の運用を、この2つの方向に照らして早めに点検しておきましょう。
