D to P with N とは、看護師が患者のそばに付き添い、医師が離れた場所からオンラインで診療する形態です。このD to P with N には、看護職員の訪問や検査・処置の算定方法に不明確な部分があり、令和7年6月の規制改革実行計画で改善が求められていました。令和8年度診療報酬改定は、このD to P with N の評価を明確化し、その適正な推進を後押しします。
今回の明確化は、3つの観点から算定ルールを整理します。第一に、訪問看護・指導と一体的にオンライン診療を行う場合、在宅患者訪問看護・指導料を併算定できることを明確化します。第二に、訪問看護を伴わずに看護職員が訪問する場合の評価として、訪問看護遠隔診療補助料を新設します。第三に、D to P with N で行う検査・注射・処置の評価として、看護師等遠隔診療実施料を新設します。
訪問看護と一体のオンライン診療は併算定できる
訪問看護・指導と一体的にオンライン診療を行う場合は、在宅患者訪問看護・指導料を算定できます。この取扱いは、これまで明記されていませんでしたが、今回の改定で通知に明文化されました。
この明確化は、在宅患者訪問看護・指導料（C005）と同一建物居住者訪問看護・指導料（C005-1-2）に適用されます。具体的には、訪問看護・指導の実施時に当該保険医療機関の保険医が情報通信機器を用いた診療を実施した場合、C005およびC005-1-2を算定できます。つまり、看護師の訪問看護と医師のオンライン診療を同じ時間帯に予定している形態が、算定の対象として整理されたわけです。
この場合に注意すべき点は、訪問看護・指導の実施時間を十分に確保することです。オンライン診療を併せて行う場合でも、訪問看護・指導そのものの質を落としてはなりません。あくまで訪問看護・指導が主であり、オンライン診療はそこに重なる形で実施されます。
訪問看護を伴わない訪問には訪問看護遠隔診療補助料を新設
訪問看護を同時に実施しない場合の看護職員の訪問には、訪問看護遠隔診療補助料を新設します。この補助料は、看護職員が医療機関に所属するか訪問看護ステーションに所属するかに応じて、2種類で構成されます。
医療機関に所属する看護職員が訪問する場合は、医科点数表のC005-1-3 訪問看護遠隔診療補助料を算定します。点数は1日につき265点で、算定できるのは月に1回までです。算定の対象は、在宅で療養する患者、または緊急に診療を要する通院困難な患者です。医師がオンライン診療の際に看護師等の同席が必要と判断し、患者の同意を得て看護師等が患家を訪問し、診療の補助を行った場合に算定します。
このC005-1-3には、2つの訪問パターンが含まれます。1つは、オンライン診療を行う医療機関自身が、診療時に自院の看護師等を患家に訪問させるパターンです。もう1つは、連携する訪問看護ステーションの看護師等が訪問を併用するパターンです。ただし後者でも、訪問看護指示書を交付した医療保険の訪問看護対象患者については、その訪問費用は訪問看護療養費として直接支払われるため、C005-1-3の対象にはなりません。
なお、医師または看護師の配置が義務付けられている施設に入所している患者は、C005-1-3の算定対象になりません。ただし給付調整告示等で別に規定する場合は、この限りではありません。
C005-1-3には、併算定の制限があります。算定できないのは、在宅患者訪問看護・指導料（C005）、同一建物居住者訪問看護・指導料（C005-1-2）、訪問看護指示料（C007）、精神科訪問看護・指導料（I012）、および訪問看護療養費です。一方で、在宅患者訪問点滴注射管理指導料（C005-2）は併せて算定できます。
C005-1-3を算定するうえで共通して必要なのは、オンライン指針を遵守する点と、訪問の必要性を記録する点です。診療を行う保険医が看護師等による患家への訪問の必要性を認めた場合に限り算定し、その必要性を診療録と診療報酬明細書の摘要欄に記載します。また初診からオンライン診療を行う場合は、これに加えて診療前相談を実施します。
一方で、緊急に診療を要する患者に対して行う場合は、追加の条件が課されます。この場合は、患者や家族等から当該医療機関に緊急の診療を直接求められ、医師が看護師等の同席が必要と判断し、可及的速やかに看護師等を患家に訪問させて診療の補助を行ったときに算定できます。逆に、定期的ないし計画的にオンライン診療を行った場合は、緊急ケースとしては算定できません。これは「緊急に診療を要する患者」に固有の取扱いであり、「在宅で療養を行っている患者」を対象とする場合とは区別されます。
同一の患家、または形態上ホーム全体を同一の患家とみなせる有料老人ホーム等で、看護師等が2人以上の患者の診療の補助を行った場合は、取扱いが異なります。2人目以降の患者については訪問看護遠隔診療補助料を算定せず、初診料・再診料・外来診療料および特掲診療料のみを算定します。ただし2人目以降で診療に要した時間が1時間を超えた場合は、その旨を摘要欄に記載したうえで訪問看護遠隔診療補助料を算定できます。
訪問看護ステーションに所属する看護職員が訪問する場合は、訪問看護療養費の07 訪問看護遠隔診療補助料を算定します。所定額は1日につき2,650円で、算定できるのは月に1回までです。算定の対象は、主治医から交付された訪問看護指示書の有効期間内にある利用者です。定期的に行う指定訪問看護以外の場面で、緊急に診療を要すると判断した主治医の指示を受けて訪問し、オンライン診療の補助を行った場合に算定します。
この07にも、併算定の制限があります。同一日には、訪問看護基本療養費、精神科訪問看護基本療養費、訪問看護管理療養費、訪問看護情報提供療養費、訪問看護ターミナルケア療養費、訪問看護ベースアップ評価料を算定できません。また算定できるのは1人の利用者につき1つの訪問看護ステーションのみであり、同一利用者について医療機関がC005-1-3を算定した場合は算定できません。
2つの補助料の対応関係は、次のとおりです。
C005-1-3 訪問看護遠隔診療補助料：保険医療機関が算定し、265点（1日につき・月1回）
07 訪問看護遠隔診療補助料：訪問看護ステーションが算定し、2,650円（1日につき・月1回）
検査・注射・処置には看護師等遠隔診療実施料を新設
D to P with N で行う検査・注射・処置には、看護師等遠隔診療実施料を新設します。これらは、通常の所定点数に代えて算定する点が特徴です。
検査を実施した場合は、看護師等遠隔診療検査実施料を算定します。看護師等といる患者にオンライン診療を行い、第3節または第4節の検査を実施したときに、各区分の所定点数に代えて算定します。点数は、1種類の場合が100点、2種類以上の場合が150点で、いずれも1日につき算定します。
注射を実施した場合は、看護師等遠隔診療注射実施料を算定します。看護師等といる患者にオンライン診療を行い、第1節の注射を実施したときに、各区分の所定点数に代えて1日につき100点を算定します。ただし処置実施料のロを算定する場合は算定できず、また在宅患者訪問点滴注射管理指導料（C005-2）は別に算定できません。
処置を実施した場合は、看護師等遠隔診療処置実施料を算定します。看護師等といる患者にオンライン診療を行い、第1節の処置を実施したときに、各区分の所定点数に代えて算定します。点数は、1種類の場合が100点、2種類以上の場合が150点で、いずれも1日につき算定します。
3つの実施料を整理すると、次のとおりです。
看護師等遠隔診療検査実施料：第3節・第4節の検査が対象で、1種類100点・2種類以上150点
看護師等遠隔診療注射実施料：第1節の注射が対象で、100点
看護師等遠隔診療処置実施料：第1節の処置が対象で、1種類100点・2種類以上150点
まとめ：D to P with N の3つの明確化を押さえる
令和8年度診療報酬改定は、D to P with N のオンライン診療の評価を、3つの観点から明確化します。第一に、訪問看護・指導と一体的に行うオンライン診療では、在宅患者訪問看護・指導料を併算定できることを明文化しました。第二に、訪問看護を伴わない看護職員の訪問には、訪問看護遠隔診療補助料を新設し、医療機関側を265点、訪問看護ステーション側を2,650円としました。第三に、D to P with N で行う検査・注射・処置には、看護師等遠隔診療実施料を新設しました。これらの整理により、看護師の所属や訪問形態の違いに応じた算定が、より明確になります。
